为贯彻实施积极应对人口老龄化国家战略，加快推进健康铜仁建设，满足失能老年人健康服务需求，根据《省卫生健康委 省民政厅关于印发2024年贵州省失能老年人“健康敲门”行动工作实施方案的通知》精神，落实国家基本公共卫生服务项目老年健康与医养结合服务管理工作规范要求，结合我市实际，制定2024年失能老年人“健康敲门行动”工作实施方案。

一、目标任务

为全市提出申请的12294名65岁及以上失能老年人提供免费上门老年健康与医养结合服务，维持失能老年人机体功能状态，改善失能老年人生活质量，让失能老年人深切感受到党和政府的关心关爱。

二、服务对象

经评估失能等级为2级（中度失能）、3级（重度失能）和4级（极重度失能）的65岁及以上老年人，优先服务65岁及以上重度极重度失能老年人、80岁及以上失能老年人、政府认定的65岁及以上特困失能老年人和低保失能老年人。

三、服务主体

由基层医疗卫生机构家庭医生团队承担失能老年人“健康敲门行动”。

四、服务内容

（一）开展一次失能等级和老年健康评估。免费上门开展包括日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力、老年综合征罹患情况、口腔健康状况、营养状况、认知功能、心理状态、跌倒风险等评估。

（二）开通一条医养结合服务咨询热线。家庭医生团队通过电话、微信、短信等方式，定期主动联系失能老年人或其监护人，了解失能老年人健康状况及健康服务需求，免费推送有针对性的健康信息。对失能老年人或其监护人、照顾者提出的健康问题及时予以回复和指导。

（三）提供一系列预防保健和医养结合服务。免费上门提供两次包括血压测量、末梢血血糖检测，以及居家康复、预防保健、护理技能、营养改善、口腔健康、心理关爱、痴呆防治、跌倒预防、合理用药、家庭照护等指导服务。

五、实施流程

（一）填写申请。失能老年人本人或其监护人向居住地行政村（社区）居委会提出上门老年健康与医养结合服务申请，并如实填写上门健康服务申请表。

（二）审核确认。行政村（社区）居委会进行初审确认失能老年人真实情况后报乡镇政府（街道办事处）复审，乡镇政府（街道办事处）核实申请者信息后将申请表交予对应基层医疗卫生机构，由基层医疗卫生机构确定服务对象，并报县（区）卫生健康局备案。

（三）上门服务。基层医疗卫生机构家庭医生团队根据申请表信息与失能老年人及其监护人联系，约定上门时间，开展老年健康与医养结合服务，根据服务情况如实填写老年健康与医养结合服务个案记录表和老年健康与医养结合服务台账，并妥善保存以备查。

六、工作进度

（一）分配任务。3月25日前，区（县）卫生健康行政部门要制定详细工作实施方案，根据市级下达的任务数量及补助资金情况，明确各乡镇（街道）和各基层医疗卫生机构工作任务目标数。

（二）组织动员。4月12日前，区（县）卫生健康局发布开展2024年失能老年人“健康敲门行动”的公告，指定具备能力的基层医疗卫生机构承担失能老年人“健康敲门行动”。组织相关基层医疗卫生机构负责人、家庭医生团队业务骨干开展项目培训。

（三）确定服务对象。4月26日前，基层医疗卫生机构根据区（县）卫生健康局下达的任务数量确定服务对象，及时报送至区（县）卫生健康局备案。确保中度、重度、极重度失能老年人全部纳入服务对象后，可酌情申请纳入部分轻度失能老年人作为补充服务对象。

（四）开展上门服务。5月至9月，基层医疗卫生机构家庭医生团队为失能老年人开展老年健康与医养结合服务，即一次失能等级和老年健康评估、开通一条医养结合服务咨询热线、提供一系列预防保健行动和医养结合服务，给予一定健康教育和健康指导，认真填写老年健康与医养结合服务个案记录表。

七、工作要求

（一）加强组织领导。各地要高度重视失能老年人“健康敲门行动”，明确具体负责人员，纳入考核指标，压实工作责任。

（二）加强业务培训。区（县）卫生健康局要认真组织对基层医疗卫生机构家庭医生团队的业务培训，积极发挥我市全国老年医学人才培训项目结业学员对基层医疗卫生机构家庭医生的业务培训和指导作用。

（三）强化工作协同。将失能老年人“健康敲门行动”与老年健康服务体系建设、老年人健康管理、居家老年人医养服务、医养结合示范县创建、家庭医生高质量签约服务、特殊困难老年人探访关爱服务、经济困难失能老年人集中照护服务等工作一并推进，强化政策集成和资源整合。各级卫生健康部门、民政部门加强工作合作，做好协调联动、数据分享，通过网络媒介宣传、悬挂宣传横幅标语、摆放宣传展板、发放宣传资料等方式广泛开展宣传。加强项目相关政策解读，合理引导失能老年人预期，为推动失能老年人“健康敲门行动”营造良好的社会氛围。

（四）确保顺利推进。区（县）卫生健康行政部门要根据失能老年人“健康敲门行动”工作清单加强工作节奏把控和调度，加强对基层医疗卫生机构的督导指导，及时解决工作推进中遇到的问题。家庭医生团队提供上门健康服务时，建议至少2名团队工作人员一同前往，并有失能老年人的监护人在场。基层医疗卫生机构根据需要为家庭医生团队购买第三方责任险、意外险等。

（五）严格绩效评价。各地要严格按照实施方案有关要求，加强对项目的组织管理和绩效评价，确保如期完成目标任务。市卫生健康局将按月通过“失能老年人评估服务应用子系统”提取数据了解各地工作推进情况，并结合工作实际适时进行调度和通报，同时采取“四不两直”方式，对工作推进情况进行监督。对推进不力的地方，各级卫生健康行政部门要及时通报，责令整改，确保任务全面完成。

铜仁市卫生健康局 

铜仁市民政局

2024年3月12日