铜仁市医疗保障局关于印发《铜仁市城乡居民基本医疗保险待遇保障实施方案》的通知

铜医保发〔2023〕15号

各区（县）医疗保障局，市医保基金管理中心，局属各科室：

为进一步完善我市城乡居民医疗保险制度，保障广大参保群众医疗待遇水平，结合我市实际，经报请市人民政府同意，现将《铜仁市城乡居民基本医疗保险待遇保障实施方案》印发给你们，请遵照执行。

铜仁市医疗保障局　   

2023年12月20日　   

铜仁市城乡居民基本医疗保险待遇保障实施方案

为进一步健全完善我市城乡居民基本医疗保险制度，根据《国家医保局财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）、《省医疗保障局　国家税务总局贵州省税务局 省财政厅关于实施统一的城乡居民基本医疗保险制度有关问题的通知》（黔医保发〔2019〕61号）、《省医保局省财政厅省乡村振兴局国家税务总局贵州省税务局关于稳步调整过渡期内脱贫人口医保倾斜政策的通知》（黔医保发〔2022〕16号）、《关于印发铜仁市统一城乡居民基本医疗保险制度实施方案的通知》（铜府办发〔2020〕7号）等文件精神，结合本市实际，制定本实施方案。

一、基本原则

（一）坚持“以收定支，收支平衡、保障适度、略有结余”的原则。既要防止基金过多结余，又要避免出现基金透支，确保基金运行安全。

（二）坚持基本保障、公平享有。结合本市实际，遵循客观规律，尽力而为、量力而行，切实维护人民群众基本医疗保障需求。

（三）坚持权利和义务对等，完善风险分担机制。推进城乡居民基本医疗保障制度管理法治化、规范化、标准化。

二、待遇享受条件

（一）集中征缴期参保缴费

按本市城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）参保征缴工作要求在集中征缴期内足额缴纳个人承担部分费用的参保人员，从缴费所属年度1月1日起享受居民医保待遇。

（二）零星征缴期参保缴费

1．未在集中征缴期内缴费的一般群众，按当年个人缴费标准和政府补助标准之和缴纳参保费用，从缴费之日起60日后（不含60日）享受居民医保待遇。

2．军人退出现役当年、军人退出现役当年随军未就业配偶、特殊困难人员享受全年动态参保政策，并从缴费之日起享受居民医保待遇。

3．职工医保转居民医保人员、新生儿享受90日（含90日）动态参保政策，职工医保转居民医保人员从缴费之日起享受居民医保待遇，新生儿自出生之日起享受居民医保待遇。超过90日的执行一般群众参保、待遇标准。

4．特殊困难人员按规定享受资助参保政策。

三、待遇享受标准

（一）门诊待遇

1．普通门诊待遇。在省内规定的定点医疗机构门诊，无需办理备案手续，发生的政策范围内医疗（生育）费用，纳入普通门诊报销，不设起付标准，实行直接结算。

（1）定点医疗机构范围。统筹区内所有定点医疗机构；省内统筹区外二级及以下定点医疗机构。

（2）支付比例。村卫生室（含社区卫生服务站）90％；乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、一级及未定级医疗机构85％；二级（含统筹区内县级三级，县级三级甲等除外）医疗机构60％；统筹区内三级（市级三级、县级三级甲等）医疗机构50％。

（3）年度支付限额。每人每年支付限额为500元。年度限额限当年使用，不结转累加。

2．生育门诊待遇。参保人员进行生育医疗标识后，在省内定点医疗机构的产前检查费用直接结算，按限额报销，待遇享受期截至预产期当月。

（1）支付比例。二级（含统筹区内县级三级，县级三级甲等除外）及以下执行普通门诊支付比例，三级（市级三级、县级三级甲等及统筹区外省内三级）支付比例为50％。

（2）年度支付限额。基金支付限额为600元，叠加普通门诊500元（拓展到三级医疗机构）。

（二）住院医疗待遇

参保人员因病（生育）在省内住院的，无需办理异地就医备案手续，符合政策范围内的住院费用纳入居民医保基金报销，实行直接结算。

1．起付标准。省内一级及以下医疗机构100元，二级（含统筹区内县级三级，县级三级甲等除外）医疗机构400元，三级（含统筹区内县级三级甲等）医疗机构800元；跨省住院办理异地就医备案的，一级及以下医疗机构400元，二级医疗机构800元，三级医疗机构1500元；跨省未经备案住院的，一级及以下医疗机构600元，二级医疗机构1000元，三级医疗机构1800元。

2．支付比例。统筹区内一级及以下医疗机构80％，二级（含统筹区内县级三级，县级三级甲等除外）医疗机构75％，三级（市级三级、县级三级甲等）医疗机构65％；省内统筹区外一级及以下医疗机构80％，二级医疗机构75％，三级医疗机构60％；跨省住院办理异地就医备案的，一级及以下医疗机构75％，二级医疗机构70％，三级医疗机构60％；跨省未经备案住院的，一级及以下医疗机构70％，二级医疗机构65％，三级医疗机构50％。

（三）大病保险待遇

大病保险筹资标准原则上不低于居民医保当年筹资总额的8％。

1．起付标准。一个自然年度内，大病保险起付标准计算一次，为7000元。

2．支付比例。一般参保人员由基本医疗保险基金支付后，当年政策范围内个人累计自付医疗费用超过7000元的，对超出部分实行分段支付，即：累计自付超过7000元在30000元（含30000元）以内的按60％比例支付，累计自付超过30000元在50000元（含50000元）以内的按65％比例支付，累计自付超过50000元的按70％比例支付。

3．以下5类特殊人群参保群众起付标准降低50％，报销比例提高5个百分点，不设年度支付限额。

特困人员（含孤儿、事实无人抚养未成年人）、低保对象、脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、突发严重困难人口。

4．突发事件的查勘理赔服务。一年内因无第三方责任人造成突发事件、外伤住院一次或多次的，按住院医疗待遇执行。具体实施内容由市医保基金管理中心按照有关规定与承办商业保险公司以协议约定。

（四）基金年度支付限额

1．基本医疗保险：每人每年支付限额为25万元。

2．大病保险：每人每年支付限额为30万元。

（五）25种重大疾病待遇

省级确定的以下25种重大疾病实行定点救治，并按定（限）额标准支付。0－18岁儿童先天性心脏病、0－18岁儿童白血病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病A、血友病B、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、地中海贫血、老年性白内障、儿童先天性尿道下裂、儿童苯丙酮尿症。

重大疾病定点救治医疗机构和定（限）额支付标准按省相关规定执行。在非重大疾病定点医疗机构门诊、住院的，按一般住院医疗待遇执行。

（六）城乡居民高血压糖尿病门诊、慢特病门诊、重特大疾病医疗救助按相关政策执行。

（七）其它。

1．参保人员在定点医疗机构住院期间因缺乏检查设备必须到其它定点医疗机构检查的，所发生的检查费用纳入当次住院费用按规定报销。

2．参保人员院前产生的急诊急救门诊费用，符合医保基金支付范围的，可按住院待遇标准计入住院统筹基金支付限额，不设起付标准。

3．参保人员使用“三目录”中的“乙类药品”需先自付10％；使用“特殊诊疗项目”中的进口医用材料需先自付20％，其余项目需先自付10％。剩余政策内费用统筹基金再按规定比例支付。省里有规定的按其规定执行。

四、基金支付范围

符合贵州省医疗保障局统一规定的用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围内的费用。

五、基金不予支付的医疗费用

1．应当从工伤保险基金中支付的；

2．应当由第三人负担的；

3．应当由公共卫生负担的；

4．在境外就医的；

5．体育健身、养生保健消费、健康体检；

6．国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。遇对经济社会发展有重大影响的，经法定程序，可做临时调整。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

六、工作要求

（一）各级医保行政主管部门要加强对居民医保基金的监管，自觉接受审计、财政等部门和参保职工的监督，保障基金安全。

（二）各级医疗保险经办机构应当严格按照公共服务事项清单和服务指南规范业务经办流程，提供医疗保障相关经办服务，做好参保登记工作，按时足额支付居民医疗保险待遇，并提供查询、咨询等服务。

（三）各级医保部门、经办机构要加大政策培训、宣传力度，切实提高广大群众的政策知晓率，营造良好的社会氛围。

本方案自2024年1月1日起执行。之前与本方案不一致的，终止执行，以本方案为准。本方案实施后，国家和省对城乡居民基本医疗保险政策另有规定的，从其规定。