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铜仁市困难居民医疗救助实施办法(试行)

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第一章   总 则

第一条  为切实减轻困难居民的医疗负担,加强医疗救助制度与基本医疗保险、大病保险、商业保险、疾病应急救助、慈善援助等制度的有效衔接,进一步提高全市医疗救助保障水平,根据国务院《社会救助暂行办法》(国务院令第649号)、《国务院办公厅转发民政部等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作意见的通知》(国办发〔2015〕30号)和《贵州省社会救助实施办法(暂行)》(黔府发〔2015〕2号)、《省人民政府办公厅转发省民政厅等单位关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作的实施意见的通知》(黔府办函〔2015〕209号)文件精神,结合我市实际,制定本实施办法。
第二条  医疗救助遵循以下原则:
(一)坚持公平、公正、公开和属地管理原则;
(二)坚持保基本、保重点、保大病的原则;
(三)坚持医疗救助水平与经济社会发展水平相适应原则;
(四)坚持政府资助、社会捐赠与个人负担相结合的原则;
(五)坚持“托底线、救急难、可持续”原则。

第二章 医疗救助对象
第三条  医疗救助对象。具有本市常住户籍或虽无本市常住户籍但持有居住证且在当地连续居住1年以上的居民,符合下列条件之一人员,可申请医疗救助:
(一)特困供养人员;
(二20世纪60年代初精简退职困难老职工;
(三)最低生活保障家庭成员;
(四)家庭经济困难大学生(含辖区内各类全日制普通高等学校本专科学生);
(五)精准扶贫建档立卡贫困人口中的大病患者;
(六)家庭经济困难的精神障碍患者、肇事肇祸的精神障碍患者;
(七)艾滋病人员和艾滋病机会性感染人员;
(八)享受抚恤补助的优抚对象(不含一至六级残疾军人,一至六级残疾军人参照相关规定执行);
(九)低收入家庭中的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者(低收入家庭的人均收入应高于当地城乡最低生活保障标准,但不得高出2倍);
(十)因医疗自付费用过高导致家庭无力承担的患者(因患病造成家庭基本生活困难且符合医疗保险范围内个人自付医疗费超过家庭前12个月总收入50%以上的);
(十一)县级人民政府规定确需救助的困难家庭成员。

第三章  申请、审核、审批及结算程序

第四条 医疗救助的申请。由救助对象户主或本人向乡(镇)人民政府、街道办事处提出书面申请或委托村民委员会、居民委员会代为提出申请,并按需提供下列材料:
(一)申请书;
(二)身份证或户口簿复印件;
(三)居住证复印件;
(四)基本医疗保险部门和保险公司提供的医疗费用报销凭证或医疗机构提供的医疗费用结算凭证;
(五)乡(镇)人民政府、街道办事处出具收入证明或委托村民委员会、居民委员会出具收入证明;
(六)扶贫部门提供精准扶贫建档立卡贫困人口信息证明材料。
(七)艾滋病人员和艾滋病机会性感染人员需持当地卫生计生部门出具的相关证明材料。
(八)申请急难医疗救助必须提供县级以上医疗机构疾病证明书原件;精神病患者必须提供具有诊断精神疾病资质的医疗机构出具疾病证明原件;
(九)县级民政部门需要提供的其他证明材料。
     第五条  不应享受医疗救助的情形
(一)基本医疗保险制度规定的药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准支付范围以外的费用;
(二)不按基本医疗保险制度规定就医或未在基本医疗保险定点医疗机构就医、购药所发生的费用;
(三)法律、法规及规章规定不属于医疗救助范围的其他费用。
    第六条 对身份已明确第一类、第二类、第三类、第五类、第六类、第八类农村医疗救助对象,在省内及省外直补定点医疗机构就医实行住院费用“一站式”即时结报,结算流程按照《中共铜仁市委办公室铜仁市人民政府办公室关于印发铜仁市提高农村贫困人口医疗救助保障水平促进精准扶贫工作实施方案的通知》规定办理。
 第七条 对身份已明确第一类、第二类、第三类、第五类、第六类、第八类城市医疗救助对象,在新型农村合作医疗保险和城镇居民基本医疗保险两项制度整合前,县级民政部门可以与定点医疗机构签订一站式医疗服务协议,救助对象出院时,在定点医疗机构办理基本医疗保险报销补偿手续后,同步进行医疗救助资金结报。两项制度整合后,按照新的规定结报。
第八条 对身份尚未明确或未在省内、省外直补定点医疗机构和县级民政部门指定的“一站式”定点医疗机构就医的医疗救助对象按照下列程序审核审批:
(一)户主或本人应在基本医疗保险部门或保险公司结报后的3个月内向乡(镇)人民政府、街道办事处提出书面申请或委托村民委员会、居民委员会代为提出申请;
(二)乡(镇)人民政府、街道办事处对申请人提供的材料进行入户调查和审核,并公示3天以上,无异议后,报县级人民政府民政部门审批;
    (三)县级人民政府民政部门对上报的审批表和相关材料进行复查审核,对乡镇审核情况按不低于10%比例开展入户抽查,并及时签署审批意见。对符合医疗救助条件的对象,核准其享受医疗救助金额;对不符合医疗救助条件的,将有关材料退回申请人所在乡(镇)并说明理由。医疗救助审核审批工作应在受理救助申请后2个月内办结。
 (四)精准扶贫建档立卡中贫困人口经乡镇或街道办事处民政、扶贫部门共同审核后,报县级民政部门审批。
 (五)特困供养人员、最低生活保障家庭成员和艾滋病人员、艾滋病机会性感染人员可直接向县级民政部门申请办理或由乡(镇)人民政府、街道办事处统一申报县级民政部门办理。

第四章  医疗救助服务和重特大疾病救助

第九条 基本医疗保险部门指定的定点医疗机构,负责全市医疗救助服务。
第十条 承担医疗救助服务的医疗机构,要完善并落实各种诊疗制度,按照基本医疗保险的药品目录,诊疗项目和医疗服务设施标准,为医疗救助对象提供服务,规范医疗服务行为,提高服务质量,控制医疗费用,并在医疗费用上给予一定的优惠或减免。
第十一条  重特大疾病病种范围:儿童两病(先心病、急性白血病)、妇女两癌(乳腺癌、宫颈癌)、终末期肾病、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病A、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、地中海贫血、老年性白内障、儿童先天性尿道下裂、儿童苯丙酮尿症和基本医疗保险部门适时认定的重特大疾病病种。

第五章  救助标准及办法

第十二条  医疗救助对象因患病在定点医院就医,或需转院就医发生的医疗费用,按基本医疗保险和大病保险、各类补充医疗保险、商业保险的规定报销后,个人自付合规医疗费,按下列救助标准给予医疗救助:
(一)特困供养人员因病住院,个人年自付医疗费用扣除基本医疗保险、大病保险、各类补充医疗保险、商业保险已报支部分和已享受计生医疗扶助、优抚医疗补助、急难医疗救助金之后,其合规自付医疗费在年度基本住院最高救助限额内给予全额救助,经医疗救助后仍有自付合规住院费的,通过实施医疗扶贫、临时救助、特困人员救助供养、救急难以及组织慈善援助帮助解决困难。
(二)最低生活保障中长期保障家庭成员和80岁以上老年人、精准扶贫建档立卡贫困人口中的重大疾病患者因病住院,个人年自付医疗费用扣除基本医疗保险、大病保险、各类补充医疗保险、商业保险已报支部分和已享受计生医疗扶助、急难医疗救助金之后,其符合基本医疗保险范围内自付医疗费在年度基本住院最高救助限额内给予全额救助,经医疗救助后仍有自付合规住院费的,通过实施医疗扶贫、临时救助、救急难以及组织慈善援助帮助解决困难。
(三)最低生活保障中重点保障家庭成员、二十世纪六十年代初精简退职老职工因病住院,个人年自付医疗费用扣除基本医疗保险、大病保险、各类补充医疗保险、商业保险已报支部分和已享受计生医疗扶助、急难医疗救助金之后,其符合基本医疗保险范围内自付医疗费在年度基本住院最高救助限额内按照70%比例给予救助。
(四)精准扶贫建档立卡贫困人口中的大病患者、家庭经济困难大学生、艾滋病人员和艾滋病机会性感染人员、享受抚恤补助的优抚对象、最低生活保障中一般保障家庭成员因病住院,个人年自付医疗费用扣除基本医疗保险、大病保险、各类补充医疗保险、商业保险已报支部分和已享受计生医疗扶助、急难医疗救助金之后,其符合基本医疗保险范围内自付医疗费在年度基本住院最高救助限额内按照70%比例给予救助。
(五)最低生活保障标准2倍以内低收入贫困家庭成员因病住院,个人年自付医疗费用扣除基本医疗保险、大病保险、各类补充医疗保险、商业保险已报支部分和已享受计生医疗扶助、急难医疗救助金之后,其符合基本医疗保险范围内的自付部分超过3000元的,超过部分在年度基本住院最高救助限额内按照50%比例给予救助。在省外医疗机构住院救助起付线提高到5000元。
(六)个人负担医疗费用超过前12个月家庭总收入的50%以上的支出型贫困家庭成员和县级人民政府规定困难家庭成员因病住院,个人年自付医疗费用扣除基本医疗保险、大病保险、各类补充医疗保险、商业保险已报支部分和已享受计生医疗扶助、急难医疗救助金之后,其符合基本医疗保险范围内的自付部分超过5000元的,超过部分在年度基本住院最高救助限额内按照50%比例给予救助。在省外医疗机构住院救助起付线提高到10000元。                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                             
(七)家庭经济困难的精神病患者、肇事肇祸的精神病患者,救治救助医疗费由基本医疗保险承担80%,民政医疗救助承担20%,住院期间生活费由民政部门用临时救助资金帮助解决。
年度基本住院最高救助限额不超过30000元。
(八)医疗救助对象患重特大疾病就医产生的个人自付合规住院费用,先按基本住院救助比例给予救助,对超过年度基本住院最高救助限额且尚未实施救助的部分,救助比例提高5个百分点,但最高救助比例不得超过100%。重特大疾病医疗救助对象年度住院最高救助限额原则上不得超过50000元。
 第十三条  农村儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、儿童先天性房间隔缺损、儿童先天性室间隔缺损、儿童先天性动脉导管未闭、儿童先天性肺动脉瓣狭窄、法式四联征、农村儿童血友病A的患者、儿童尿道下裂和老年性白内障等符合救治条件的患者,救治费用按国家、省、市现有的有关政策规定执行。
第十四条  医疗救助对象患艾滋病、肺结核、血吸虫病等特种传染病的,救治费用按国家、省、市现有的有关政策规定执行。

第六章 急难医疗救助和门诊救助

第十五条  对于突发重大疾病的救助对象,在紧急情况下,需立即采取措施以防止造成无法挽回损失或无法改变严重后果的,县级人民政府民政部门应先行给予急难医疗救助。单次最高急难医疗救助限额原则上不得超过10000元。
第十六条  门诊救助的重点是因患慢性病需要长期服药或患重特大疾病需要长期门诊治疗,导致自付费用较高的医疗救助对象。卫生计生部门已经明确诊疗路径、能够通过门诊治疗的病种,采取单病种付费等方式开展门诊救助。医疗救助对象中患有基本医疗保险部门确定的门诊特殊病种的,就医产生的合规门诊费参照住院救助标准给予救助。
门诊救助特殊病种范围:冠心病、高血压三期、糖尿病、肝硬化、精神病、恶性肿瘤、肾透析、肾移植术后、帕金森病、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、乳腺癌(内分泌治疗)、肝豆状核变性、慢性心力衰竭、慢性肾功能不全、癫痫、膀胱肿瘤(灌注治疗)、甲状腺功能亢进、丙型肝炎、肝移植术后、造血干细胞移植术后、前列腺癌(内分泌治疗)和基本医疗保险部门适时认定的门诊特殊病种。
第十七条  特困供养人员、二十世纪六十年代初精简退职老职工、最低生活保障中长期保障家庭成员及80岁以上老年人、精准扶贫建档立卡贫困人口中的重大疾病患者因患慢性病需要长期服药或患重特大疾病需要长期门诊治疗的,在定点医疗机构就医产生的合规门诊费用,个人年自付门诊医疗费用扣除基本医疗保险、大病保险、各类补充医疗保险、商业保险已报支部分和已享受计生医疗扶助、急难医疗救助之后,其符合基本医疗保险范围内自付医疗费在年度门诊最高救助限额内给予全额救助,经门诊医疗救助后仍有自付合规门诊医疗费的,通过实施医疗扶贫、临时救助、特困人员救助供养以及组织慈善援助帮助解决困难。
第十八条  最低生活保障中重点保障和一般保障家庭成员、精准扶贫建档立卡贫困人口中的大病患者、家庭经济困难大学生、艾滋病人员和艾滋病机会性感染人员、享受抚恤补助的优抚对象,在定点医疗机构就医产生的合规门诊费用,个人年自付门诊医疗费用扣除基本医疗保险、大病保险、各类补充医疗保险、商业保险已报支部分和已享受计生医疗扶助、急难医疗救助金之后,其符合基本医疗保险范围内自付医疗费在年度门诊最高救助限额内按照70%比例给予救助。
第十九条  最低生活保障标准2倍以内低收入贫困家庭成员,在定点医疗机构就医产生的合规门诊费用,个人年自付门诊医疗费用扣除基本医疗保险、大病保险、各类补充医疗保险、商业保险已报支部分和已享受计生医疗扶助、急难医疗救助金之后,其符合基本医疗保险范围内自付门诊部分超过2000元,超过部分在年度门诊最高救助限额内按照50%比例给予救助。
年度门诊最高救助限额原则上不得超过5000元。

第七章 资助参保参合

第二十条  特困供养人员、二十世纪六十年代精简退职困难老职工和肇事肇祸的重性精神障碍患者,个人缴纳参合参保费用由医疗救助基金全额资助。
第二十一条  最低生活保障家庭成员,个人缴纳参合参保费用由医疗救助基金按每人每年不低于30元的标准予以资助。低收入家庭中的重病、重残、未成年人、老年人个人缴纳参合参保费用由医疗救助基金按每人每年不低于10元的标准予以资助。

第八章 医疗救助资金的拨付

第二十二条  经县级民政部门批准的医疗救助资金,通过金融机构直接划拨至救助对象账户,实行社会化发放。
第二十三条  经县级民政部门批准的急难医疗救助资金,由县级民政部门通过金融机构直接划拨到救助对象账户或救助对象提供疾病证明原件和救助申请到县级民政部门直接领取急难医疗救助金,并逐步过渡到拨至患者住院的定点医疗机构。
第二十四条  农村医疗救助对象“一站式”即时结算救助资金,由县级民政部门按季度将医疗救助资金预拨到基本医疗保险部门,根据审核结果,由基本医疗保险部门统一代付。县级基本医疗保险部门每季度初将上一季度医疗救助对象审批资料、费用结算手续等提交县级民政部门审查确认,并完成资金结算报账。
第二十五条  城市医疗救助对象“一站式”即时结算救助资金,由定点医疗机构先行垫付,在每季度最后一个月末,定点医疗机构对本季度发生的医疗救助资金审核确认后,将相关资料报县级民政部门核查审批确认后,将医疗救助资金直接划拨定点医疗机构。民政部门可预付部分救助资金给医疗救助定点服务单位,双方定期结算医疗救助费用,并与其签订医疗服务协议,明确双方责任、权利、义务。

第九章 医疗救助基金的筹集和管理

第二十六条  县级人民政府建立独立的医疗救助基金。
第二十七条  医疗救助基金从下列渠道筹集:
(一)按属地管理原则,每年市、县两级财政预算安排医疗救助资金;
(二)每年从本级彩票公益金中提取一定比例或一定数额的资金用于医疗救助;
(三)社会各界自愿捐赠的资金;
(四)医疗救助基金形成的利息收入;
(五)上级下拨专项医疗救助资金;
(六)按规定可用于医疗救助的其它资金。
第二十八条  医疗救助基金的管理严格按照财政部、民政部关于《城乡医疗救助基金管理办法》的有关规定,按照公平、公正、公开、专款专用、量入为出、收支平衡的原则进行管理和使用。

第十章 组织与实施

第二十九条  医疗救助工作实行地方各级人民政府负责制。民政部门具体负责医疗救助的组织实施和日常管理工作,牵头研究拟定医疗救助政策,建立健全医疗救助管理有关规章制度;按照公开、公平、公正的原则,实行医疗救助公示制,公布咨询电话,接受公众监督。
第三十条  财政部门负责医疗救助资金的筹集,根据同级民政部门提供的用款计划及时足额拨付,加强对医疗救助资金管理和使用情况的监督检查,并根据医疗救助工作需要,将医疗救助资金和工作经费纳入财政预算。
第三十一条  基本医疗保险部门负责对提供医疗救助服务的定点医疗卫生机构加强监督管理,规范医疗服务行为;落实医疗优惠政策,切实提高服务质量和工作效率;配合做好医疗救助制度与基本医疗保险、大病保险、疾病应急救助和慈善救助等制度的有关衔接工作。   
第三十二条  基本医疗保险部门、保险公司必须如实提供医疗救助对象的医疗费用支出和报销医疗费用凭证,配合民政部门做好医疗救助对象的审核审批工作。
第三十三条  扶贫部门负责做好医疗扶贫工作,配合民政部门认真做好精准扶贫建档立卡贫困人口医疗救助的审核审批工作。
第三十四条  审计、监察部门应对医疗救助资金实施财务监督,确保医疗救助资金按时拨付和合理使用,杜绝挤占、挪用等现象的发生。

第十一章 监督与处罚

第三十五条  违反本办法规定,截留、挤占、挪用、私分医疗救助资金的,按照国务院《社会救助暂行办法》第六十七条、第六十九条规定,由有关部门责令追回;有违法所得的,没收违法所得;对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分,构成犯罪的,依法追究刑事责任。
第三十六条  采取虚报、隐瞒、伪造等手段,骗取医疗救助资金的,按照国务院《社会救助暂行办法》第六十八条、第六十九条规定,由有关部门决定停止医疗救助,责令退回非法获取的医疗救助资金,可以处非法获取的救助款额1倍以上3倍以下的罚款;构成违反治安管理行为的,依法给予治安管理处罚,构成犯罪的,依法追究刑事责任。

第十二章 附则

第三十七条  本办法适用于铜仁市范围内的困难居民医疗救助工作。
第三十八条 本办法自公布之日起施行。原《铜仁市困难居民医疗救助实施办法(试行)》(铜府办发〔2014〕189号)同时废止。
第三十九条 本办法由市民政局负责解释。


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