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铜仁市人民政府办公室关于印发铜仁市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案的通知

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  • 索引号: GZ000001/2017-01757
  • 信息分类: 市政府办文件
  • 发布机构:
  • 发文日期:
  • 文号: 铜府办发〔2017〕147号
  • 是否有效:
  • 信息名称: 铜仁市人民政府办公室关于印发铜仁市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案的通知

各区、县、自治县人民政府,铜仁高新区、大龙开发区管委会,市政府各工作部门:

《铜仁市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案》已经市政府审定同意,现印发给你们,请抓好贯彻落实。

                       铜仁市人民政府办公室

                            2017年10月18日

               铜仁市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案

为实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益,推动医疗保险事业可持续发展,根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)、《省人民政府办公厅关于印发<贵州省整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案>的通知》(黔府办发〔2016〕52号)、《中共铜仁市委办公室关于印发市委全面深化改革领导小组2017年工作要点的通知》(铜党办发〔2017〕52号)、《铜仁市人民政府办公室关于印发铜仁市2017年深化医药卫生体制改革工作要点的通知》(铜府办函〔2017〕14号)精神,积极稳妥推进我市城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度整合,建立城乡一体化的城乡居民医疗保障体系,结合我市实际,制定本实施方案。

一、目标要求

(一)总体要求。认真落实中央、省委和市委全面深化改革的决策部署,整合城乡居民基本医疗保险制度,在全市范围内建立起统一的城乡居民基本医疗保险制度,实现制度政策有效衔接、信息数据有机整合,充分发挥医保对医疗、医药的调控引导和监督制约作用,推进“医保、医疗、医药”三医联动改革,推动保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效,促进全民医疗保险体系持续健康发展。

(二)目标任务。2017年9月30日前完成城镇居民医保和新农合履盖范围统一、缴费标准统一;2017年12月31日前完成基金管理统一、保障待遇政策统一、医保目录统一、定点管理统一;2018年1月1日起全面实现城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度市级统筹,执行统一的城乡居民基本医疗保险政策,实现覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理和基金管理的有机统一。

二、基本原则

(一)统筹城乡、统一制度。完善城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗的相关制度政策,保障城乡居民公平享有基本医疗保险待遇,实现城乡居民基本医疗保险制度可持续发展。加强基本医疗、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险等制度衔接,强化制度建立和执行的系统性、整体性、协同性。

(二)积极稳妥、有序衔接。立足我市经济社会发展水平、城乡居民负担和基金承受能力,统一城乡居民基本医保制度政策,强化政策衔接,采取有力措施确保管理队伍稳定、政策过渡稳定、社会反响稳定,实现城乡居民基本医疗保险待遇不受影响、制度运行平稳。

(三)强化监管、规范运行。整合期间,强化组织领导,明确职责分工,统筹协调、部门联动、相互配合、密切协作、协同推进,严格基金管理、监督,落实工作责任,严肃工作纪律,确保按时完成整合任务。

(四)健全机制、提升效能。不断探索创新,完善筹资、管理、运行机制,管办分开,健全服务监控系统,深化支付方式改革,加强监督管理服务能力建设,提高城乡居民基本医疗保险的运行效率、服务水平和质量,实现精准化、规范化、标准化管理。

三、整合基本制度政策

(一)统一覆盖范围。城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保(合)人员,即覆盖全市区域内除城镇职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。包括农村居民、城镇非从业居民、大中专院校就读的在校学生、长期投资经商和务工的外来人员及未成年子女、以及国家和我省规定的其他人员。参保居民不作城乡户籍限制和区分。农民工和灵活就业人员可自主选择参加职工基本医疗保险或城乡居民医疗保险。健全完善城镇职工和城乡居民参保方式,促进应保尽保,避免重复参保。港澳台人员、外籍人员已参加我市城镇职工基本医疗保险的,其配偶和子女可参加我市城乡居民基本医疗保险。

牵头单位:市人力资源和社会保障局、市卫生计生委;责任单位:各区(县)政府、铜仁高新区管委会、大龙开发区管委会

(二)统一筹资政策。城乡居民医保实行个人缴费和政府补助相结合为主的筹资方式,鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持和资助。合理划分政府与个人的筹资责任,在提高政府补助标准的同时,适当提高个人缴费比重,逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的动态调整机制。全市个人(含学生、儿童)执行统一的缴费标准和财政补助标准。城乡居民医保实行年缴费制度,每年9月至次年2月为下一年度的参保缴费期。城乡居民以家庭、学校为单位参加城乡居民基本医疗保险,实行个人身份证实名登记制度,实行自然年度(学年)缴费制度。新生儿按规定办理城乡居民医保参保缴费手续,自出生起享受基本医疗保险及重大疾病保险待遇。对城乡居民中特困供养人员、民政部门认定的低保对象、扶贫部门建档立卡贫困户(含脱贫户和未脱贫户)、低收入家庭60周岁以上老年人、重度残疾人、计生‘两户’和当地政府批准的其他人员,参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分,由民政、卫计、残联等部门按有关规定予以资助参保。2017年9月1日起执行新筹资标准。

牵头单位:各区(县)政府、铜仁高新区管委会、大龙开发区管委会、市人力资源社会保障局、市卫生计生委;责任单位:市财政局、市民政局、市残联

(三)统一保障待遇。按照保障适度、收支平衡、保障可持续性和医保待遇总体不降低的原则,均衡城乡保障待遇,逐步统一保障范围和支付标准,2018年1月1日起执行统一的城乡居民基本医疗保障待遇。统一实行级差支付补偿政策,拉开不同级别医疗机构间的基金支付(报销)标准和比例差距,推进分级诊疗,引导合理就医。进一步完善普通门诊、慢性病门诊、特殊病种大额门诊统筹支付政策,逐步提高门诊保障水平。制定统筹区域定点医疗机构住院支付标准,稳定住院保障水平,政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右,逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。完善城乡居民大病保险制度,进一步扩大大病保险的支付范围,对城乡困难群体降低起付标准,适当提高支付比例,不断提高保障水平。

牵头单位:市合医办、市人力资源社会保障局、市卫生计生委;责任单位:各区(县)政府、铜仁高新区管委会、大龙开发区管委会

(四)统一医保目录。按照国家基本医保用药管理和基本药物制度有关规定,遵循临床必需、安全有效、价格合理、技术适宜、基金可承受的原则,统一城乡居民医保药品目录和医疗服务项目目录,明确药品和医疗服务支付范围。从2018年1月1日起,执行全省统一的城乡居民基本医保药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录和医疗服务设施目录。

牵头单位:市医改办、市人力资源社会保障局、市卫生计生委

(五)统一定点管理。按照省定点医疗机构管理指导意见,进一步建立完善定点医药机构准入条件、评估机制和协议管理办法,建立健全谈判协商、风险分担、考核评价机制和动态管理机制。非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等定点管理政策。将政府办基层医疗机构及社会资本举办的承担基本医疗卫生服务的社区服务机构纳入城乡居民医保定点管理。

牵头单位:市医改办、市人力资源社会保障局、市卫生计生委;责任单位:各区(县)政府、铜仁高新区管委会、大龙开发区管委会

(六)统一基金管理。按照贵州省城乡居民医保基金管理办法,城乡居民基本医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和预决算管理制度。城乡居民基本医疗保险基金纳入财政专户,实行“收支两条线”管理。基金独立核算、任何单位和个人不得挤占挪用。结合基金预算管理全面推进付费总额控制。基金使用遵偱以收定支、收支平衡、略有结余的原则,确保应支付费用及时足额拨付,合理控制基金当年结余率和累计结余率。建立健全基金运行风险预警机制,防范基金风险,提高使用效率。当期出现资金缺口,按隶属关系,分别由各级政府按规定解决。强化基金内部审计和外部监督,坚持基金收支运行情况信息公开和参保人员就医结算信息公示制度,加强社会监督、民主监督和舆论监督。

牵头单位:市财政局;责任单位:市人力资源社会保障局、市卫生计生委、各区(县)政府、铜仁高新区管委会、大龙开发区管委会

四、提升服务效能

(一)提高管理和经办能力。城镇居民医保在现有市级统筹的基础上,提高管理经办能力,做好异地就医结算服务。市政府制定新农合基金市级统筹方案,统一基金管理、补偿政策,制定工作流程,根据统筹管理经办需要,合理配置经办机构编制,加强经办能力建设。充分发挥市场机制作用,鼓励采取政府购买服务的方式委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与基本医保经办服务。

(二)实现信息共享。城乡居民医疗保险经办机构按照标准统一、资源共享、数据集中、服务延伸的要求,尽快完成省、市、县城镇居民医保和新农合信息管理系统改造,实现参保信息共享,杜绝重复参保。推动城乡居民医保信息系统与定点医疗机构信息系统、医疗救助信息系统的业务协同和信息共享。做好城乡居民基本医保信息系统与参与经办服务的商业保险机构信息系统必要的信息交换和数据共享。加强信息安全和患者信息隐私保护。在城乡居民基本医疗保险信息管理系统统一前,信息系统设立过渡期内原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗信息系统同时运行,确保参保人员待遇不受影响,相应软件公司应确保整合期间系统运行平稳安全。

(三)完善支付方式。推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革,规范定点医疗机构诊疗服务行为,控制医疗费用不合理增长。建立健全医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制,推动形成合理的医保支付标准。

(四)加强医疗服务监管。建立健全医疗服务评价监管体系,完善城乡居民医保服务监管办法,全面加强医疗服务管理。充分运用协议管理,利用信息化手段,推进医保智能审核和实时监控,加强医保对医疗服务行为的监督制约。

五、强化实施保障

(一)提高认识、加强组织领导。各级政府和有关部门要统一思想,将整合城乡居民基本医疗保险制度作为全面深化改革的重要工作,充分认识整合的重要性,切实加强城乡居民医保整合工作的组织领导和工作部署,明确各级各部门的职责分工,注重制度整合的系统性、整体性、协同性,强化督导调度,做好分类指导和服务监管,做到统筹协调、相互配合、密切协作、系统推动,确保各项政策措施及时落实到位,提升管理服务效能和质量,确保基金安全,参保人员就医结算不受影响。

(二)明确职责、落实职能分工。市人力资源和社会保障局负责城乡居民医保制度整合工作的总体统筹。市人力资源和社会保障局会同市卫生计生委具体组织实施城乡居民医保“六统一”工作,制定出台相关配套政策措施,加强制度整合前后的衔接。市财政局负责落实、指导设立城乡居民基本医疗保险基金市级财政专户(账),按规定做好筹集城乡居民基本医疗保险政府补助资金保障工作,会同市人力资源和社会保障局、市卫生计生委落实基金管理办法,做好基金运行及会计核算等监管工作。市发改委负责将城乡居民医保制度整合纳入经济社会发展等专项规划,加强医保定点医疗机构收费管理和医疗服务价格调整等工作。市民政局负责落实城乡低保等困难对象参保缴费资助、医疗救助制度工作。市教育局负责督促学校加大政策宣传力度,积极指导学生自愿参保工作。市审计局负责做好城乡居民医保基金审计工作。

(三)强化宣传、做好舆论引导。坚持正确的舆论导向,大力宣传整合城乡居民基本医疗保险制度对深化医药卫生体制改革、增进全市人民群众健康福祉的重大意义,切实做好政策解读,提高社会知晓率,合理引导社会预期,为整合城乡居民医保制度工作营造良好的社会氛围。

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