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铜仁市医保局:“六项保障”助力医保支付方式改革向纵深推进
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为进一步推进我市医保支付方式改革,根据《国家医保局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》(医保发〔2021〕48号)和省医保局的安排部署,铜仁市自成为省级DRG支付方式改革试点以来,切实按照市委、市政府深化改革工作要求,紧扣医保职能职责,积极采取“六项保障”措施全力助推铜仁医保支付方式改革向纵深推进。

一是高位推动,组织领导有保障。我市实施DRG支付方式改革以来,成立了以分管副市长为组长,政府办、财政、卫健、医保等部门为成员的工作领导小组,领导小组下设办公室,以市医保局主要领导为办公室主任,负责具体抓落实;同时,各区县高度重视DRG支付方式改革工作,也分别成立了工作领导小组,形成了分管领导亲自抓、责任科室具体抓、明确专人抓落实的“三级”责任工作格局,做到咬定目标不放松,奋力真抓实干。

二是建强队伍,培训宣传有保障。我市高度重视改革人才队伍建设,邀请国家DRG支付方式改革专家到铜仁市指导DRG改革工作,积极组建本地专家人才队伍,负责日常工作指导和研究,截至目前,已开展市级DRG专项培训60余场,深入各区县督导培训20余次,现场模拟操作培训10余次,各区县、医疗机构内部组织培训300余场,培训共28267人次,发放宣传资料62658份。现有国家级指导专家2人,市医保局DRG工作专班6人,区县医保经办DRG专职工作人员20人,医院DRG专职工作人员173人;通过全市医保、医疗人才推荐筛选,建立本地DRG专家库人员共计69人。

三是充分准备,夯实数据有保障。为确保DRG支付方式改革在铜仁顺利实施,铜仁市医保局严格按照专家指导组意见,认真收集采集医疗机构信息数据,委托海南鹰海医疗信息有限公司搭建DRG信息平台,指导各医疗机构进行接口改造,医院HIS数据正确上传病案首页、结算清单,确保医院HIS系统和医保银海系统与鹰海分组器系统无缝对接,建立逻辑校验、线上审核、数据拦截、数据比对等机制。同时,定期进行人工分析,对结算政策、结算规则和医保待遇进行检查,对有错误的数据进行及时校准,切实保障推进改革数据支撑。

四是执行标准,规范分组有保障。铜仁市认真采用《国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)细分组方案》,方案共计618组,对全市 1180034个样本病案进行分组,二级医院ADRG333组,三级医院ADRG338组,二级DRG使用536组,三级DRG使用547组,病案入组率93.88%,二级医院CV>1 的组数195组,RIV值39.92%,三级医院CV>1 的组数320组,RIV值40%。通过智能审核系统,针对部分诊治不符数据以及极端费用病例进行裁剪,裁剪比例8.86%,通过裁剪后二级医院RIV值66.93%,CV>1 为35组。三级医院RIV值69.15%,CV>1 为29组。

五是规范管理,配套政策有保障。自2020年我市顺利实施DRG支付方式改革以来,相继下发了《铜仁市医疗保障局关于印发〈铜仁市城乡居民基本医疗保险按疾病诊断相关分组(CHS-DRG)权重费率(试行)〉的通知》《关于印发〈铜仁市基本医疗保险按疾病诊断相关分组(DRG)付费结算细则(试行)〉的通知》《铜仁市城乡居民基本医疗保险定点医疗机构DRG付费改革补充服务协议》等10余项配套政策,进一步加强了对DRG支付改革运行的规范化、精细化管理。

六是强化考核,督促指导有保障。自DRG付费正式运行以来,市县两级医保经办机构均严格按照《铜仁市基本医疗保险按疾病诊断相关分组(DRG)付费结算细则(试行)》规定,对实施DRG支付方式改革的定点医疗机构实施按月考核,并及时将检查、核对资料反馈医院、整理收集归档、汇总录入系统,对考核合格的医疗机构,严格执行城乡居民基本医保资金预拨制度。同时,以狠抓铜仁医保“行风建设”和“基金监管”为目标,重点围绕查看各区县医保经办机构DRG支付方式改革履职情况、定点医疗机构DRG支付方式改革实际运行情况以及城乡居民基本医保基金使用情况等开展了专项督导工作,对全市10个区县采取到医保经办机构“现场培训”+医疗机构“现场督导检查”的方式,逐一开展DRG专项督导检查,收到良好成效。

在“六项保障”举措护航下,截至目前,我市医保基金严格遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”原则,在DRG支付方式改革促进下实现医疗机构重复住院率下降8.89%,平均床日由7.01天下降至6.87天,全市基本医保实际补偿比提升3.35%,次均费用由5247.24元下降5160.41元,降幅1.68%,药占比下降4%,检验检查占比下降22.5%,耗材占比下降1.13%,基层就诊率提高2.7%,DRG付费基金支付大于医院垫支的有19家医院,占实施医院的63.33%,改革实施取得显著成效。

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